看病挂号难、床位紧、检查费用高，出院后无人指导康复一直是老百姓尤其是老年患者关注的焦点话题，为解决由卫生资源配置不合理而引起的看病难、看病贵问题，政府鼓励各城市试推社区医院“首诊制”，探索建立社区医院与附近大医院的双向转诊制，努力实现城市医疗卫生资源合理配置，方便居民在社区看小病，发现大病症状向邻近大医院转诊，从而有利于分流患者，减少患者的花费。

    为了响应政府号召，努力满足西长安街地区人民群众的卫生要求，促进西长安街社区卫生服务中心的发展，西长安街社区卫生服务中心积极开展与北京市第二医院（西城老年病院）、协和医院的双向转诊工作。

协和医院转向北京市第二医院（西城老年病院）病房病人，由西长安街社区卫生服务中心办公室负责病人转诊落实工作，一季度共转诊病人12人，其中脑卒中7人，肿瘤患者2人，其他3人，转诊患者年龄最大者86岁，最小者73岁，平均年龄78岁。同时，北京市第二医院市西城老年病院）向协和医院转诊4人。

    在北京市第二医院（西城老年病院）病房住院治疗结束后的病人，住院处定期将患者资料及时交到西长安街社区卫生服务中心办公室，告知病人出院的时间。社区卫生服务中心办公室负责将整理病人信息，本辖区内的病人按其居住的社区交由责任医师管理，全科医生接到病人转回的消息后，及时与病人或其家属联系，一周之内主动上门对病人进行评估，本辖区患者建立健康档案，记录病人情况，制定社区照顾计划，若病人不再需要任何治疗和照顾，责任医生至少一季度随访一次。非本辖区内的病人视居住地距离由办公室分配到各社区站一周内电话随访。一季度辖区内出院病人共访视24人，其中脑卒中患者5人，糖尿病患者4人，高血压患者3人，肿瘤患者1人，冠心病患者1人，其他10人，访视患者中年龄最大者95岁，最小者60岁，平均75岁。非辖区内出院病人共访视37人，其中脑卒中患者9人，糖尿病患者2人，高血压患者3人，肿瘤患者2人，冠心病患者3人，其他18人，访视患者中年龄最大者90岁，最小者61岁，平均78岁。

    完善的双向转诊机制，使患者得到连续的疾病管理，与上级医院的医疗服务形成互补，有利于社区居民的卫生需求。双向转诊关系的确立不仅是我院社区卫生服务的一次新探索，更为 “小病进社区、大病进医院、康复回社区”分级就医格局的实现迈出了坚实一步。

西长安街社区卫生服务中心

二○○八年四月十一日