小儿与青春期
小儿与青春期
[小儿与青春期女性常见的就诊原因]1、阴道出血；2、异常阴道分泌物；3、性器官发育异常四；4、腹痛；5、下腹包块；6、闭经；7、性侵犯 。
[生殖器官的检查指征]1、8岁以前出现阴道出血、乳房发育；2、 16岁尚未行经；3、 闭经、周期性下腹疼痛，或严重痛经；4、 月经不规则、过少或过多；5、 白带多、有臭味，白带颜色异常；6、外生殖器官外观异常，性别难辨；7、 外阴瘙骚痒、炎症、溃烂、创伤；8、 下腹包块；9、急慢性腹痛；10、可疑受到性侵犯。
[小儿与青春期女孩的检查方法]全身检查；生殖器官的检查；特殊检查——盆腔B超、CT、MRI。
（一）全身检查：身高、体重、指尖距、营养、智力、毛发分布，特别是腋毛、阴毛的生长状况，乳房、第二性征发育是否与年龄相称，骨骼与肌肉的发育情况，项后发际的位置，整体是否清洁。某些异常可能提示生殖器官的异常，如蹼颈、腹部包块、腹股沟包块、手足水肿、主动脉缩窄等。
（二）乳房检查 ：新生女童出生后头3周，受母亲的雌激素的影响，乳房可一过性肿胀，有时乳头出现少许分泌物，3～4周后此现象逐渐消失，此后幼女乳房基本处于静止状态。9岁以后，女童的乳房才开始发育，最初有胀痛感，尤其是被碰撞时，触诊时有“钮扣”样硬块感，是乳房发育的芽胞。检查乳房大小、形状，乳头是否发育，乳晕大小，是否有异常结节、挤压后乳头有否异常分泌物，如乳房在8岁以前发育，要进行Tanner分级。
（二）乳房检查 ：新生女童出生后头3周，受母亲的雌激素的影响，乳房可一过性肿胀，有时乳头出现少许分泌物，3～4周后此现象逐渐消失，此后幼女乳房基本处于静止状态。9岁以后，女童的乳房才开始发育，最初有胀痛感，尤其是被碰撞时，触诊时有“钮扣”样硬块感，是乳房发育的芽胞。检查乳房大小、形状，乳头是否发育，乳晕大小，是否有异常结节、挤压后乳头有否异常分泌物，如乳房在8岁以前发育，要进行Tanner分级。
（三）腹部检查 ：1、仰卧位或半卧位：检查者的手要保持干燥温暖，有时小儿怕痒导致腹肌较紧张，检查者可将小儿的一只手放在检查者的手背上或手掌下，一起移动，往往可以克服这一困难。2、站立位：怀疑腹股沟疝，但在平卧位时未能扪及疝囊时，可让小儿站立，用力吹气球，往往在增加腹压后，可以观察到疝囊突出。
（四）生殖器官的检查：妇科检查；视诊与触诊；直肠指诊及腹部直肠双合诊；阴道探针检查及小窥器检查；阴道内窥镜检查。
（四）生殖器官的检查：妇科检查；视诊与触诊；直肠指诊及腹部直肠双合诊；阴道探针检查及小窥器检查；阴道内窥镜检查。
1、妇科检查的体位：（1）改良截石位： 母亲坐在靠背椅上，将小儿坐放在母亲的大腿上，背向着母亲，母亲用双手将小儿的两腿向外屈曲分开。（2）蛙腿位： 母亲在检查床的旁，帮助小儿双腿屈曲。（3）截石位。（4）胸膝卧位 。
2、视诊与触诊：（1）新生女：婴儿大小阴唇较丰满，质软，处女膜肿胀，有时呈紫红色，阴道口有灰白色粘液，一般出生后3～4周左右消失。（2）幼儿期：大小阴唇肿胀消失，皮肤变光滑，与身体其它部分的皮肤相同，处女膜变薄，边变锐，阴道分泌物极少，阴道粘膜呈淡红色。（3）青春前期：少女阴毛开始生长，阴阜渐渐隆起，大小阴唇开始丰满，大阴唇皮肤出现皱褶，阴蒂开始增大，处女膜和阴道粘膜受到雌激素影响，变成深红色。
3、直肠指诊及腹部直肠双合诊：怀疑阴道异物、生殖器畸形、生殖道肿瘤，要进行直肠指诊或腹部直肠双合诊。如扪及直肠前方阴道部位有肿物，应判断肿物下缘与阴道口的距离，肿物的质地及活动度。初潮前小儿行双合诊（直肠）时一般摸不到子宫和附件，如扪及卵巢增大，应与卵巢肿瘤鉴别，有时扪及盆腔中央一质地中等的小结节，可能是子宫颈。有性生活史的青春期少女，可以进行阴道腹部双合诊及阴道直肠腹部三合诊，方法同成年已婚妇女。
3、直肠指诊及腹部直肠双合诊：怀疑阴道异物、生殖器畸形、生殖道肿瘤，要进行直肠指诊或腹部直肠双合诊。如扪及直肠前方阴道部位有肿物，应判断肿物下缘与阴道口的距离，肿物的质地及活动度。初潮前小儿行双合诊（直肠）时一般摸不到子宫和附件，如扪及卵巢增大，应与卵巢肿瘤鉴别，有时扪及盆腔中央一质地中等的小结节，可能是子宫颈。有性生活史的青春期少女，可以进行阴道腹部双合诊及阴道直肠腹部三合诊，方法同成年已婚妇女。
4、阴道探针检查及小窥器检查：阴道器械检查并非幼女和青春期少女的常规项目，除非病史和一般常规外阴检查无法提供充分的诊断依据，通过阴道器械检查可以提供有力的诊断或鉴别诊断依据，才考虑进行阴道器械检查。小儿及未婚少女使用探针或阴道窥器检查前要掌握好适应症，并向父母或监护人说明检查的必要性，征得同意方可进行检查器械。
5、阴道内窥镜检查：儿童期处女膜直径为0.4～0.7cm，宫腔镜的外径为0.4～0.64cm，进出不会损伤处女膜，是一实用、安全、准确性高的检查手段。幼女阴道窥镜检查的适应症:（1） 阴道异物（2） 久治不愈的外阴阴道炎症（3） 阴道出血。
功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血
[评估]
1、年龄、月经史、婚育史、避孕措施。
2、慢性病史（如肝病、血液病等）、精神创伤史、营养、过度劳累及环境改变的因素。
[症状护理]
1、遵医嘱合理使用药物，不得随意停服和漏服。
2、观察阴道出血量、颜色、性质并记录。
3、贫血严重者遵医嘱输血。
4、出血期间避免过度疲劳，指导避免外伤措施，保证休息。
5、出血时间长者，遵医嘱给予抗生素。
6、如需手术按妇科腹部术前、术后护理执行。
[一般护理]
1、做好会阴护理，保持局部清洁。
2、加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素饮食、富含铁、钙的饮食。
[健康指导]
1、保持外阴清洁，防止感染。
2、避免精神过度紧张。
3、指导正确服用激素类药物。
更年期保健
更年期保健perimenopausal period care
一、介绍：
1．意义：象征着福利事业的发展，医学科学的进步，人民生活水平的提高。中国人口老龄化，妇女生命1/3时间（平均寿命75岁）是在绝经期，我国1/5妇女步入绝经期年龄段，预防、控制易患病、健康、防病教育很重要。
2．概念：更年期是指妇女由生殖功能旺盛的状态逐渐衰老，最后接近完全停止的一个过渡时期。表现为经量渐少，最后绝经，生育力和性活动力下降，性器官呈进行性萎缩。一般发生在45-55岁，我国城市妇女平均49.5岁，农村妇女平均47.5岁，北京（1993）48.4岁。一般持续8-12年。绝经前期指绝经前的1-2年（1-5年，平均2-2.6年），一般始于45岁左右，平均年龄46岁。持续2-4年进入绝经期。此期表现为月经不规则。绝经是永久性闭经。45岁后，月经停止1年以上为绝经。绝经后期指绝经至卵巢内分泌功能完全消失的时期，一般持续6-8年。此后进入老年期。手术或人工绝经是指双侧卵巢切除或化疗、放疗损害双侧卵巢功能引起的绝经。单纯全子宫切除属闭经。早绝经指妇女40岁以前月经停止。占1.6%（90s）
3．影响绝经的因素：初潮、吸烟、肥胖、月经过频（平均周期<26天者）、多次妊娠、营养、口服避孕药、婚姻、气候、海拔、种族。
二、绝经期内分泌及机体变化：
1．内分泌变化：出生时卵泡40-50万个，近绝经时储备少，导致E2下降，FSH升高（10-20倍，高峰在2-3年），LH升高（3倍），促肾上腺皮质激素升高。绝经后，T/E比值升高，FSH/LH>1，抑制素、催乳素、降黑素变化。此一系列失调需几个月甚至几年才能建立起新的稳定的内分泌环境。更年期持续的时间也随个体体质而异，一般8-12年。
2．机体变化：①卵巢缩小。②子宫萎缩，内膜偶有局限性增生过长，息肉。③阴道萎缩，酸性降低，炎症，性交痛。④后尿道、膀胱三角区上皮萎缩，无菌性复发性膀胱炎。⑤ LDL升高，HDL下降，冠心病、高血压、动脉硬化。⑥血管舒缩失调：潮热、多汗、头晕、一过性高血压、假性心绞痛、肢体痛，皮肤蚁走感、咽喉烧灼感。⑦精神心理失常：焦虑、悲观、消沉、易激惹、多疑、无端心烦意乱，处理问题极端，不能控制自己，社交无兴趣（生活条件优越，社会地位高者明显）。⑧骨质疏松，E减少致降钙素抑制骨吸收减弱，PTH敏感性增强，50-60岁为快速丢失期。⑨早老性痴呆。
三、更年期妇女易发生的妇科症状：
1．绝经后出血：①恶性肿瘤占22.7%，如内膜癌、宫颈癌、卵巢癌、外阴癌、子宫肉瘤、输卵管癌。应注意外阴、阴道小结节及溃疡，盆腔检查、宫颈细胞学涂片、活检、B超、分段诊刮有助于诊断。②老年性阴道炎。③宫颈炎：宫颈息肉占26.35%。④子宫内膜炎。⑤IUD错位。⑥更年期功血：撤退性出血、突破性出血。⑦生理性绝经后出血：主要为外源性激素影响。
2．绝经后征候群：①围绝经期综合征：10-15%就诊，为一系列性激素减少所致自主神经紊乱为主的征候群，表现为月经不规则，生育力下降，生殖道萎缩，神经、精神、心血管功能紊乱。②骨质疏松症：骨吸收超过骨合成，常见腰痛、变矮、骨折（卧床者20-30%一年内死亡）。③心血管系统疾病，脂代谢异常。④外阴白色病变，有恶变率。⑤骨关节病。⑥糖尿病。⑦老年性精神病。⑧子宫脱垂、阴道壁膨出、张力性尿失禁。
四、围绝经期综合征的治疗：
（一）一般治疗：①心理：解释、治疗、指导，保持乐观情绪，增强机体对内外环境变化的适应能力。②镇静。③谷维素 20mg tid。④钙剂。⑤维生素D。⑥降钙素。⑦双磷酸盐类。⑧中药补肾。
（二）HRT：用于预防围绝经期所呈现的各种症状和由此导致的疾病。发达国家已流行，我国应用渐多。
1、作用：减少潮热多汗、阴道萎缩、尿失禁。减慢骨丢失，减少骨折（应用时间越长，预防效应越大）。降低冠心病的发生率，提高生活质量。
2、利与弊：
1）缓解泌尿生殖系症状、防止骨质疏松。
2）胆道疾病：HRT时间越长胆切除可能性越大。
3）血栓-栓塞：不确定，中国妇女少。
4）长胖：HRT可以预防绝经后脂肪蓄积。HRT后的增重主要因为：老年人静息代谢率下降，爱坐不爱动，以及绝经，造成体脂增多；HRT后食欲改善、水钠潴留，雄激素促蛋白合成作用，造成体重增加。
5）改善糖耐量（提高对胰岛素敏感性）。
6）降低结肠癌的危险性。
7）对脑卒中不肯定。
8）延缓老年性痴呆。降低30-50%风险，改善平衡，减少视力下降。
9）子宫内膜癌危险性增加（争论，2.31倍）。正规使用，风险为0。对子宫内膜癌，不增加复发，不增加死亡。
10）乳腺癌危险性：为当前HRT主要障碍。<5年不增加，>8年，1.25倍，60岁以上危险性最大，停止服用后危险性不再增加。但死亡率不增加。多数研究认为：<3年不增加，>10年增加，停药5年后风险不再增加，有家族史者警惕。HRT列为乳腺癌的一般风险因素，等同于30岁以后生育。原则高中风险不用，严密随访。HRT后所患乳腺癌特点：发病年龄早、期别早、预后好。国外已治疗的乳腺癌可以HRT。我国：慎重。
11）预防冠心病：最近的争议。绝经后妇女死亡的主要原因。作用于心脏细胞、冠脉细胞，有血管舒张作用，还可改变血脂。共识：不推荐单纯为心绞痛的I级预防启用HRT；不推荐因顾虑心绞痛停用HRT。
3、HRT的策略：任何准备服药的妇女，必须了解雌激素替代治疗的危险和益处，了解自己处在激素缺乏的危险性和HRT治疗的危险性、自己对治疗的要求等情况，与医生仔细商讨并决定是否用药及如何用药。------美国医生学院。
4、HRT方法、剂量、途径：
1）绝经过渡期：月经失调，无绝经综合征者，以单独孕激素治疗为主。
2）月经频发：D5 始MPA6mg/日*12-14天，或口服避孕药。
3）月经稀发或闭经：定期MPA6mg/日*12-14天，以往服避孕药者可继续使用。
单独雌激素治疗：子宫切除者，有绝经综合征。有卵巢者先测E、P。倍美力0.625mg/d，全身用药使雌激素水平达到早中卵泡期水平——60pg/ml。
雌激素联合黄体酮治疗：①有子宫，月经正常或失调，有绝经综合征者。②年轻、希望有月经者：雌孕激素周期序贯疗法——倍美力0.625mg/日*21-28天，后12天加用安宫黄体酮8-10mg/日或减半量。尼尔雌醇1-2mg ，每两周一次，每3个月用一次安宫黄体酮。口服避孕药。③不希望有月经：连续联合用药法——倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮2mg/日连续使用或减半量。7-甲基异炔酮2.5mg，隔日一次。
4）加用雄激素：改善骨质疏松及焦虑。
5）途径：口服——倍美力、戊酸雌二醇、尼尔雌醇、7-甲基异炔酮。
外用——帖皮或膏剂，爱斯妥凝胶、倍美力软膏（1/10全身吸收）、17β-雌二醇皮贴。无肝首过效应。不影响血脂，持久改善不如全身。
其他—— 皮下埋植、阴道栓（雌三醇）、肌内注射。
5、HRT适应症：人工绝经和卵巢早衰；更年期综合征症状严重；阴道炎、尿道炎反复发作；骨质疏松明显发展；血脂代谢异常，冠心病高危；性生活要求改善者。
6、HRT禁忌症：激素依赖性肿瘤，包括黑色素瘤、脑膜瘤；原因不明的不规则出血；肝功能不全；激素依赖性肿瘤家族史；心衰、肝肾疾病的水钠潴留，血栓性静脉炎；血卟啉症；结缔组织病。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、高血压、糖尿病、胆结石为相对禁忌症。
7、HRT时间：
绝经综合征：1-2年，不典型症状者使用3个月，无效停用。
泌尿生殖系症状：6-12月，此后2-3疗程/年，可局部用药。
预防骨质疏松：5年，最得益在绝经5年内。
（三）营养管理、生活指导：
1、热量摄取平衡：必要，不过剩。
2、营养平衡：蛋白质、脂肪、维生素、矿物质。钙1500mg/日，低脂奶或1%奶，鲑鱼，沙丁鱼，多菜，大豆（吸收少）。素食者补钙。
3、少热量，多运动：饮食偏重红、黄、绿、白、黑，多纤维。步行，游泳，骑车，水中步行，爬山，太极拳。3-5次/周，>15分钟/次，30-60分钟最好。
4、心态：不悲观，不攀比，热爱家人和生活，不吸烟。
肥胖、闭经、多毛是病吗？
肥胖、闭经、多毛是病吗？
——多囊卵巢综合征
经常有年轻的女性莫名奇妙开始肥胖，既而闭经，心中非常恐慌但不知所以然。其实她们有可能是患了多囊卵巢综合征（PCOS）。估计育龄妇女中PCOS的患病率为5％一10％，妇科内分泌临床约占20％一60％，闭经妇女中占25％。
一、概念：是指青春期前后发病，卵巢卵泡膜细胞增生，引起雄激素生成分泌过多，而造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素症状、卵巢多囊样变等一系列表现。
二、病理生理：1、雄激素生成过多；2、E1/E2比值增加，雌激素无周期变化；3、促性腺激素分泌不协调；4、胰岛素抵抗与高胰岛素血症；5、卵巢胰岛素样生长因子／胰岛素样生长因子结合蛋白系统异常；6、PCOS患者血催乳素水平均值明显高于正常人，约有1／3的患者达到高催乳素血症的水平。
三、临床表现
（一）症状与体征
1．青春期发病。
2．月经与排卵异常、不育：是本征的主要症状。可表现为月经稀发、继发闭经、规则的无排卵月经及功血。由于血LH异常升高，即使妊娠也易于流产。
3．高雄激素症状：①多毛；②痤疮；③其他男性化体征：肌肉发达，乳房萎缩、声调低沉、出现喉结、阴蒂增大、秃顶等。
4．肥胖。
5．卵巢多囊性变(PCO)：卵巢增大约2-3倍，表面灰白平滑，可见多个凸出的囊状卵泡，不见白体缩痕，髓质区增厚，伴有水肿。
（二）血激素改变：1．高雄激素血症；2．高雌酮血症；3．LH、FSH水平比例高至2～3以上；4．高胰岛素血症；5．高PRL血症。
（三）影像学检查：1．:双侧卵巢内有8个以上直径8—10mm的卵泡，沿周边排列；2．伴有中央间质区增大。
（四）临床分型：
I型：以LH值升高为主的内分泌疾病，无肥胖，胰岛素抵抗少见，血PRL可略高；GnRH-a垂体兴奋试验I型LH反应高于Ⅱ型。
Ⅱ型：是以胰岛素升高为特征的糖代谢异常的疾病，肥胖型，LH水平正常或升高不明显，胰岛素抵抗常见，血PRL水平正常。葡萄糖耐量试验Ⅱ型的INS反应强。
两组皆有高雄激素血症。
（五）远期合并症
1．肿瘤：子宫内膜增生，子宫内膜癌。
2．心血管疾病：IR及高胰岛素血症为冠心病、高血压的高危因素。
3．糖尿病：高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖，易于发展为糖尿病。
四、治疗
（一）促进生育
1．药物促排卵
2．手术治疗
（1）卵巢楔形切除术：排卵率达 80％，妊娠率平均62．5％。
（2）腹腔镜卵泡烧灼术：优点：①疗效可与HMG或纯FSH促排卵相仿，无过度刺激综合征和多胎妊娠的发生；②损伤小，粘连少；③解决其他不育问题；⑤自然流产率低。
(3)阴道B超下卵泡穿刺抽吸
3．助孕技术的应用：对CC耐药和(或) HMG治疗6个以上周期未妊娠时，IVF-ET是有效的选择。
（二）调整月经、预防子宫内膜增生及腺癌
1．孕激素 抑制LH及卵巢来源的雄激素，抑制子宫内膜增生，防止子宫内膜癌。
2．地塞米松 抑制促肾上腺皮质激素及雄激素分泌。
3．口服避孕药 如妈富隆、达英—35等。
（三)多毛与痤疮的治疗：GnRHa；5n还原酶抑制剂——finasteride抑制；安体舒通；达因—35；氟化酰胺等。
(四)高胰岛素的治疗：二甲双胍；曲格列酮等。
(五)预防远期并发症
1．口服避孕药，周期性撤退出血，定期B超测子宫内膜厚度，预防子宫内膜癌。
2．促排卵药物的应用不能过多。防止长期的卵巢刺激，引发卵巢癌的可能性。
3．调节控制饮食，防止热量过剩和肥胖。
闭经
闭 经
[定义]已达14岁尚无月经来潮，第二性征不发育者；已达16岁尚无月经来潮，不论其第二性征发育是否；正常者已经有月经来潮随后出现停经3-6个月以上者。
[闭经的分类]生理性-青春期前，妊娠期、哺乳期及绝经期后；病理性-子宫性闭经，卵巢性闭经，垂体性闭经，下丘脑性闭经。
（一）子宫性闭经
真性闭经：子宫内膜缺如、子宫内膜遭到严重破坏或创伤后再生障碍，无周期性子宫内膜脱落。
假性闭经或隐经：子宫内膜功能正常，仅因经血排出的通道受阻，使经血不能向体外流出，潴留在子宫腔或阴道内，甚至反流入输卵管或盆腹腔内。
在青春期患者中以假性闭经多见，其中中肾房管发育异常（指处女膜闭锁、先天性无阴道、阴道闭锁、阴道横膈、米勒管发育不全综合征等）最常见。其它还有雄激素不敏感综合征、子宫内膜结核、创伤性宫腔粘连等。自60年代以来未婚妊娠人流已成为世界性的社会问题，80年代已在我国出现。据一些城市医院的报道，未婚人流占人流总数30%左右。人流术损伤子宫内膜的基底层，可导致宫颈或宫壁粘连；术后感染或子宫内膜修复障碍、低雌激素状态等可造成宫腔内瘢痕粘连与纤维化最终导致闭经。
（二）卵巢性闭经：先天性性腺发育不全、单纯性腺发育不全、卵巢抵抗综合征、卵泡膜增殖综合征、卵巢酶缺乏、卵
巢物理化学性损害、卵巢肿瘤等疾病均可导致卵巢性闭经。
巢物理化学性损害、卵巢肿瘤等疾病均可导致卵巢性闭经。（三）垂体性闭经：多见于垂体肿瘤、原发性垂体单一性促性腺激素缺乏症、垂体生长激素缺乏症等患者。
（四）下丘脑性闭经：精神性因素（最常见）、假孕神经性厌食、运动过度、脑器质性疾病、Kallmann综合征、颅咽管瘤等疾病或使用了一些药物（如抗精神病药物、避孕药、利血平、灭吐灵、鸦片、安定等）均可致之。
[闭经的诊断]
（一）病史：询问发病前有无诱因。询问有无伴随症状，如类早孕反应、头痛、体毛增多、泌乳、体重改变、嗅觉减退、视力改变等。了解幼年生长发育过程。既往史中有无结核、脑炎、脑膜炎、慢性疾病史、流产刮宫史。是否服用过激素类药物及口服避孕药。家族史中父母是否近亲婚配。
（二）体格检查：1、全身检查：身高、体重[体重指数（BMI）计算：体重（Kg）/身高2（m2），正常范围为19~24]、指尖距（指尖距大于身高５cm，即代表长骨骺闭合延迟，为类无睾体型，提示性腺发育不全）测量，鉴定第二性征发育情况，注意有无面貌的特殊、躯干四肢的畸形等。2、妇科检查：注意外阴部发育情况，有无畸形，阴蒂直径及长度，前庭尿道与阴道开口的位置，处女膜是否异常，腹股沟有无肿块。已婚者作常规阴道窥器检查，排除阴道纵隔、闭锁等；未婚者用细棉签探查阴道深度，必要时宫腔镜检查阴道及宫颈情况。
[治疗]心理治疗；饮食调节；体育锻炼；下生殖道和子宫性闭经的治疗；无孔处女膜的治疗 ——手术；完全性阴道横隔——单纯切开 +置阴道模型；创伤性宫腔粘连 ——上环+HRT 3个月；药物治疗。