输卵管性不孕的诊断与治疗
输卵管性不孕的诊断与治疗
输卵管因素引起的女性不孕症约占总不孕人数的1/3，主要病因为炎性改变。
一、正常输卵管解剖
（） （一）输卵管各部分名称与特点：在女性，输卵管可以分为四个部分，包括：输卵管伞部、壶腹部、峡部及间质部。
伞部(fimbriae)：输卵管伞是输卵管的腹部开口（ostium），其直径约1-1.5cm,周围包绕着伞毛。这部分具有丰富的皱褶和极少的肌纤维组织，分为两层，外纵内环。在健康的孕期女性，此上皮细胞大于60%。
壶腹部（ampulla）:此部分是输卵管最长的一个部分，大约占到其总长度的60%左右。管腔直径最小1-2mm,位于与峡部连接的开口处；最大直径1cm,位于伞部漏斗处（infundibulum）。
峡部（isthmus）:这部分管腔的平均直径为0.5mm,最细的地方只有0.1mm。
间质部（intramural）：在人类，输卵管的间质部或interstitial部，是一个直线（straight），折线型的，卷曲（convoluted）部分，通向子宫的开口或圆形，或鱼嘴样。
（二）输卵管粘膜的组织学特点：输卵管粘膜由三种细胞构成：单层柱状上皮的有纤毛和无纤毛细胞，富于血管和神经的支持组织。
纤毛细胞：纤毛细胞为柱状（cuboidal），胞浆细颗粒状（finely granular cytoplasm）,胞核大而圆或椭圆形（ oval ）。
分泌细胞：分泌细胞的胞浆也为细颗粒，胞核楔形（wedge）或椭圆形，核大深染。
[异常的输卵管]
-
输卵管伞部轻度粘连
-
输卵管伞部封闭
-
薄壁输卵管积水
-
后壁输卵管积水
-
输卵管腔内粘连
-
输卵管峡部结节性炎症
-
输卵管内膜皱壁萎缩、粘连、消失
-
输卵管旁粘连
二、 输卵管通畅度检查
a) 输卵管通液：尽可作为初筛，假阳性率及假阴性率都高。
b) B超下输卵管通液：仍有一定的假阳性率。
c) 输卵管碘油造影：对于操作手法的要求较高，容易出现假阳性。
d) 腹腔镜下输卵管通液检查：可靠、准确但仍有部分不正确者。
e) 宫腹联合输卵管检查：最为可靠的诊断方法，但比较繁复。
三．输卵管手术前的评估及准备
正确评估输卵管异常对治疗策略有很大意义。输卵管极轻度的异常意味着有其他不孕因素的存在，如盆腔子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症等；过重的输卵管异常同样也意味着不适合作输卵管的手术治疗。
输卵管手术前最好排除其他的不孕因素，至少应具备如下检查：
1． 无男性不孕的可能
2． 排卵正常
3． 黄体机正常
4． 无生殖道感染
输卵管手术能否成功取决于其病理变化，阻塞及破坏的位置与程度，及手术的方式与手术者的经验。输卵管绝育术后再通者可选择传统的显微外科手术也可选择腹腔镜下显微手术。但需要指出的是，这些手术都会增加宫外孕的发生率，所以一旦妊娠，要特别注意其HCG与B超的变化，争取早期诊断与治疗。
此外，正常的HSG结果并不能排除输卵管异常的可能性，因为粘连或内异症可能位于输卵管卵巢的外部而影响其功能。粘膜或伞部的损害也无法经HSG得知。此时，腹腔镜检查可以早期诊断并加以治疗。
对于输卵管异常的病人IVF-ET为另一个选择，患者需要考虑的因素很多，包括年龄、经济因素、个体因素等，有时医生应认真帮助患者作出适合患者的个性化选择。
四．输卵管手术的原则：
输卵管显微成形手术大约可使一半左右的患者妊娠，这样的成功率已经很难再有进步。而试管婴儿技术却在日新月异的发展。所以施术者有责任避免对手术结果可能比不上IVF之结果的患者勉强实施输卵管手术。对于输卵管整形手术的基本要求为术后的成功率应超过30%。所以，以下输卵管状况应为输卵管整形手术的禁忌：
1． 厚壁输卵管积水
2． 输卵管腔内粘连
3． 输卵管内膜萎缩或消失
4． 浆膜面融和的重度粘连
5． 卵巢表面超过一半以上的广泛性粘连
6． 输卵管季度水肿扩张
7． 伞部完全丧失
8． 盆腔结核
9． 急性盆腔炎
10． 输卵管长度小于4cm或壶腹部少于一半
11． 前次输卵管手术失败者
12． 不适合妊娠的患者
13． 对于超过35岁的妇女宜优先考虑IVF治疗，尝试IVF失败后再考虑手术治
五．腹腔镜下输卵管手术的简单介绍：
与传统妇科腹腔镜手术不同的是，腹腔镜所具有的放大作用和手术时的精确特点，使腹腔镜生殖手术在不孕症的治疗中越发的重要了起来。
腹腔镜手术的技术与显微外科手术非常相似，例如腹腔镜手术中使用的伤害性小的器械，轻柔地操作、完全的非损伤非粘连性的止血、组织可保持完全的湿润状态、准确地组织切除与缝合等等。相比之下，非显微手术所引起的炎症和损伤以及电凝等造成的局部缺血，可干扰腹腔内纤溶平衡而发生粘连。腹腔镜手术可将这些反应减少到最低程度，同时，腹腔镜手术还具有放大清晰，视野广，操作灵活等优势，并可同时探查整个盆腔，灌洗手术野，从而提高手术的成功率。
六．腹腔镜输卵管手术
（一）．输卵管整形术（造口及伞端成形）
对于输卵管远端阻塞的患者来说，输卵管造口术无疑是一个解决的办法，但是由于阻塞的输卵管常伴有输卵管纤毛组织和肌肉的破坏，因此不论是传统的开腹手术还是显微外科手术，其受孕率都很低，大约20~50%。
（二）．输卵管卵巢粘连分解术
输卵管卵巢的粘连常因子宫内膜异位症或盆腔感染造成，这些粘连可能造成卵巢的排卵障碍（蚕茧状卵巢）、输卵管伞端捡拾卵子的障碍和输卵管蠕动障碍。腹腔镜常见的粘连分解的手术为：
1． 输卵管卵巢形成复合体
2． 卵巢表面为粘连膜所包围
3． 输卵管伞部形成包囊状
4． 子宫后凹陷阻塞
5． 由于腹腔镜具有放大，接近目标的操作能力，因此不论是严重浓密的粘连或轻微的膜状粘连，都可用腹腔镜予以清除。
（三）．输卵管再通术
显微外科手术广泛应用于输卵管再通手术以来，宫内妊娠率明显提高，这不仅在于放大设备的改进，还在于手术技巧的提高及外科器械的不断改进，而腹腔镜技术的发展也正在走向完善。
输卵管浆膜是由间皮组织弹性纤维组成，并疏松地附着于管腔表面，当输卵管横向截断后，其收缩度要大于主要由平滑肌组织组成的管壁，因而管腔断端显著突出于浆膜，腹腔镜器械可完成精确的止血而不灼伤管腔。另外，输卵管粘膜是人体组织中再生能力最强的，其有时可穿过结扎部位的瘢痕引起输卵管的再通或产生新生伞而引起复孕，所以对于输卵管的吻合，原则上只要缝和管壁肌层使管腔正确对合，不必再作过多的缝合，否则只能增加对管腔的损伤。吻合后应尽量缝合两侧的浆膜层，减少两断端吻合部的张力，使其更能相近而达到完全吻合及腹膜化。